Par Heather Blumenthal
Les essais cliniques, notamment les essais randomisés en double aveugle, sont considérés comme la référence absolue dans le développement de nouveaux traitements et thérapies, et ce à juste titre. Ils fournissent les données de sécurité et d'efficacité qui permettent à ces traitements de franchir le pas vers une utilisation clinique.
Mais que se passe-t-il ensuite ? C'est ce que Kelvin Chan veut savoir.
Les essais cliniques sont des opérations rigoureusement contrôlées. Seul un sous-ensemble restreint de patients peut y participer, répondant à des critères d'inclusion stricts. Il est important de noter que ces patients ne présentent généralement aucune comorbidité susceptible de compliquer les résultats. De plus, les participants sont suivis et surveillés attentivement afin de garantir qu'ils respectent toutes les conditions de l'essai. En résumé, les essais cliniques fournissent des données « idéales ».
Dans la réalité, cependant, les choses sont différentes. Des patients de tous types recevront des traitements, dont beaucoup présentent des problèmes de santé plus complexes susceptibles d'affecter leur réponse au traitement. Et, dans une large mesure, ils bénéficieront d'un suivi et d'un soutien bien moindres pendant leur traitement. Cela peut modifier les résultats, mais comment ?
Pour compliquer encore les choses, de nombreux nouveaux traitements, notamment contre le cancer, sont extrêmement coûteux. Les autorités sanitaires prennent leurs décisions de financement en fonction des données des essais cliniques. Mais si l'utilisation du traitement en situation réelle produit des résultats différents, comment cela influence-t-il – ou devrait-il influencer – les décisions de financement ?
Le Dr Chan, oncologue médical et chercheur associé au Centre de cancérologie Odette du Centre des sciences de la santé Sunnybrook de Toronto, utilise souvent le terme « vrai monde ». Il est titulaire d'une subvention d'impact clinique, social et économique (ICSE) de BioCanRx pour étudier spécifiquement deux types de thérapies contre le cancer : l'utilisation d'un biosimilaire, le bévacizumab, pour traiter le cancer colorectal avancé, et la thérapie cellulaire CAR-T pour traiter la leucémie chez l'enfant et le lymphome chez l'adulte, afin d'observer leur comportement en situation réelle.
« Parfois, les essais cliniques se concentrent sur des résultats à court terme et sur des populations très sélectionnées », explique le Dr Chan. « Leurs résultats peuvent ne pas être représentatifs de la population de patients non sélectionnés que nous prenons en charge dans notre pratique courante. »
Les biosimilaires présentent un intérêt particulier en raison de leur coût : s’ils s’avèrent avoir les mêmes résultats que les produits biologiques nettement plus chers qu’ils peuvent remplacer, ils ont le potentiel de permettre aux systèmes de santé d’économiser d’importantes sommes d’argent tout en produisant des résultats tout aussi bons.
La thérapie CAR-T, en revanche, est extrêmement coûteuse, en grande partie en raison de son caractère personnalisé ; les cellules immunitaires de chaque patient doivent être manipulées individuellement en laboratoire. Des preuves de son efficacité en situation réelle sont nécessaires pour justifier les sommes importantes qu'elle nécessite.
Alors, comment obtenir ces données concrètes ? En Ontario, et même dans tout le Canada d'ailleurs, c'est beaucoup plus facile que dans bien d'autres régions, en grande partie parce que notre système de santé public nous permet d'accéder à de vastes bases de données sur les patients et les administrations pour mener le type de recherche entrepris par le Dr Chan.
Du côté des patients, le Dr Chan les suivra dès leur inscription initiale afin de déterminer des paramètres tels que le taux de survie et les effets secondaires. Il étudiera également les effets secondaires, comme les retours à l'hôpital après le traitement et les passages aux urgences, qui peuvent entraîner une augmentation des coûts. Il examinera également les caractéristiques initiales des patients afin de mieux comprendre qui reçoit ces traitements et si des facteurs comme les comorbidités influencent les résultats.
« Nous essayons d’observer ce qui arrive aux patients à l’avenir », dit-il.
À l'échelle du système, le Dr Chan examinera également l'utilisation des ressources : les coûts et les facteurs qui les augmentent ou les réduisent. Un traitement réussi, par exemple, peut réduire les coûts globaux, car il évite la nécessité de traitements supplémentaires. Un traitement infructueux ou entraînant des effets secondaires importants peut entraîner une hausse des coûts.
« Quel est le rapport qualité-prix ? » demande le Dr Chan. « Est-ce conforme à mes attentes ? Mieux ? Moins bien ? »
Mais l'évaluation des technologies de la santé – nom officiel des travaux du Dr Chan – n'est qu'une partie du problème. L'application des connaissances est l'autre volet essentiel : comment garantir que les connaissances issues de ses recherches soient effectivement mises en pratique, afin d'appuyer des décisions souvent difficiles sur ce qui devrait être couvert par notre système de santé public et pour qui.
« Après les publications et les présentations, et après ? » demande-t-il. « Je veux faire mieux pour les patients de l'Ontario. »
C'est pourquoi il a impliqué dès le départ les utilisateurs des connaissances – décideurs et responsables des politiques en santé – dans l'étude. Par exemple, l'un de ses co-chercheurs principaux est Scott Gavura, directeur des Programmes provinciaux de remboursement des médicaments d'Action Cancer Ontario.
« Comprendre les résultats cliniques et économiques concrets de la thérapie par cellules T-CAR permettra d’assurer la pérennité du financement à long terme et d’évaluer les futures indications de ces thérapies », a déclaré M. Gavura. « De même, évaluer les biosimilaires après leur mise en œuvre et confirmer leur efficacité renforcera la confiance des patients et des professionnels de santé envers ces produits biologiques. »
« Je souhaite promouvoir la pérennité du programme de médicaments contre le cancer », déclare le Dr Chan. « Sans surveillance, nous ne connaîtrons pas les effets en situation réelle. »
En savoir plus contribuera à garantir les meilleurs soins fondés sur des données probantes pour les personnes atteintes de cancer.
Heather Blumenthal écrit sur la santé et la recherche en santé depuis plus de 20 ans et ne perd jamais sa fascination pour les progrès réalisés par les chercheurs canadiens.